博鼎會員計畫	個人	夫妻	家庭
基本保障*	$39.99/月	$59.99/月	$89.99/月
加值保障*	$79.99/月	$139.99/月	$199.99/月

*須付清一年會費

非會員	單項服務費用
個人單次轉診諮詢服務	$350.00
個人病歷管理服務一年	$230.00

請填寫申請表, *為必塡欄位

會員計劃*	select...基本保障:個人基本保障:夫妻基本保障:家庭加值保障:個人加值保障:夫妻加值保障:家庭個人單次轉診諮詢服務個人病歷管理服務一年
英文姓名(名, 中間名, 姓)*
生日*	MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Year1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 男 女
電子信箱*
街道地址*
城市*
州, Zip郵遞區號*
國家*
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工作電話
手機
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服務條款 依據下列服務條款與細則； (i) “客戶” 乃指列名於會員申請書上的個人及其撫養的家屬(配偶及/或18歲以下未婚子女)且已繳清本年度會員費者 (ii)博鼎醫療諮詢顧問有限公司是一家註冊於內華達州的股份有限公司(以下統稱 “博鼎”)。 鑑於客戶對於醫療諮詢的個別需求，擬委請博鼎提供特定之服務項目，據此，基於本合約所載之前提及雙方約定和共同認知，博鼎與客戶茲同意下列條款內容： 1.博鼎提供的服務： A.博鼎須提供客戶其選擇的會員等級的服務。博鼎所有的服務項目皆列於本同意書的附錄A中，不同等級的會員所享有的服務項目或內容皆不一致。客戶若想增加額外的服務項目，可選擇升等其會員等級。 B.客戶承認並同意：博鼎不是一個醫療機構；保險仲介、保險承銷商或保險公司；付款單位；醫療保險健康計畫；醫療保健組織(HMOs)；醫療管理公司；員工福利計畫；第三方行政管理機構或代理人、代表。 C.客戶承認並同意：博鼎不具備能力，技術或資格來提供任何治療服務。博鼎亦沒有義務提供任何治療服務。 D.客戶承認並同意：當客戶對其所接受的醫療服務品質或結果不滿意時，博鼎不需承擔任何責任。就醫期間所有的治療及相關費用亦需客戶自行全權負責。 E.客戶承認並同意：博鼎不代表或保證客戶所接受的任何醫療相關服務。博鼎特此否認所有明確的、法律上的、及隱含的醫療責任擔保。 2.客戶聲明及保證： A.客戶乃指所有列名於申請表上的人。客戶的會員資格不可以轉讓他人。 B.客戶不等於加入任何政府的醫療保險計畫，包括(但不限於)：聯邦醫療保險 (Medicare)，醫療補助計畫 (Medicaid)，美軍衛生保健計畫(TRICARE)，退伍軍人健保計畫(Veterans Health)，州政府兒童健保計畫(SCHIP)，印第安健康服務(Indian Health Service)，或聯邦政府僱員醫療福利計劃(Federal Employees Health Benefits Plan)。 3.會員費用：客戶須一次付清會員會費給博鼎。會費金額列於本合約書的附錄B。博鼎保留可隨時更改會費金額的權利，新會費的生效日期自下一個會員年度的起始日開始。 4.會員期間與終止：客戶的會員有效期限以實際購買會員等級為標準(參照附錄B)。 A.一般會員(尊榮、卓越、加值保障、基本保障)：自博鼎收到由客戶或客戶委託機構收取的會員申請書及應繳款項起兩星期內，博鼎將完成客戶的會員資格審核程序。博鼎完成會員資格審核程序後應以書面通知客戶或客戶委託機構。會員資格核准日期若在每月的15日以前，客戶的會員資格及雙方合約關係自下一個月的1日起開始生效。會員資格核准日期若在每月的15日以後，客戶的會員資格及雙方合約關係自之後第二個月的1日起開始生效。會員在第一個月之內退會，已繳會費可按照比例扣除手續費後退回。超過一個月之後，則無論在何種情況之下，皆不退費。合約生效的起始日期亦即是下一個續約年度的起始日。會員會在合約到期前至少六十天收到博鼎的續約通知。除非博鼎在合約到期日之前收到客戶的終止合約書面通知，否則會員會以目前最新的會費計算標準自動續約一年。會員資格持續有效，直至任一方解除合約。若客戶因違反合約的條款及條件遭博鼎取消會員資格，博鼎將不會退費。若不是因上述原因解除合約，博鼎應在合約終止後三十天內按照比例退費給客戶或客戶委託機構。 B.學生會員(留學菁英計畫)：自博鼎收到學生客戶委託機構收取會員申請書及應繳款項起兩星期內，博鼎將完成客戶的會員資格審核程序。博鼎完成會員資格審核程序後應以書面通知客戶委託機構。會員資格以審核程序核准日期為準。會員生效日期以學生抵美之日次月第一日為始。會員在入會第一個月之內退會，已繳會費可按照比例扣除手續費後退回客戶委託機構，再由客戶委託機構退款至客戶。超過一個月之後，則無論在何種情況之下，皆不退費。會員資格持續有效，直至任一方解除合約。若客戶因違反合約的條款及條件遭博鼎取消會員資格，博鼎將不會退費。學生客戶了解其留學代辦中心、顧問或補習班(總稱“客戶委託機構”)並不代表博鼎。 5.會員級別：在合約有效期間，客戶不得調降會員等級。但客戶可以選擇在任何時間點調升會員層級；包括新增不同或額外的服務項目。目前的會費可扣抵升級後的部份會費。新增的費用須獲得客戶的授權，任何會員等級的變更也須得到客戶確認後，始能生效。升等之新會員年度自收費日起生效。 6.保密條款：客戶承認並同意在會員有效期間及解約後的三年內，所有博鼎提供給客戶的任何形式信息，包括商業機密，均應嚴格保密；除非事先徵得博鼎的書面同意，不得洩露給任何人。若因法庭命令或傳票要求需披露信息時，客戶同意出示該法庭命令或傳票，以供博鼎的法律顧問檢閱。 7.病歷記錄：雙方皆同意客戶的病歷記錄須視為機密，且雙方皆同意遵守所有適用於該記錄的美國聯邦和美國各州的法律與規章。客戶同意完成附錄C的病歷資料使用或透露授權書，以便博鼎得以依據本合約來履行相關服務。 8.智慧財產所有權：所有的商標，商號，版權資料，以及任何其他博鼎的智慧財產權仍應專屬於博鼎所擁有。博鼎保留該產權的所有權利。 9.免責聲明：博鼎對其網站的內容或行銷廣告的準確性或完整性不作任何保證。博鼎網站所提供的資料、信息、服務和產品、文宣廣告(包括但不限於文字、圖像和連結) 皆是“按現狀”提供，不作任何保證，亦無任何明示或暗喻存在。依據適用法律，在可允許的最大範圍內，博鼎拒絕承認所有的保證，明示或暗喻(包括但不限於是為了銷售、或適用於某特定目地)。博鼎不保證公司網站裡的功能或所提供的服務未來不會中斷，或沒有錯誤，或缺陷會得到改善。博鼎對於使用本公司網站的資料或文宣產品，在其完整性，正確性，準確性，適用性，實用性，及時性，可靠性或其他等方面，不作任何形式的保證。 10.賠償：雙方同意若一方違反本合約，致使對方遭受任何訴訟，損失，賠償責任，損害，費用及額外開支，則”違約方”應當就此進行全額賠償，確保對方免於承受任何上述損失和費用。不論在何種情況下或以任何法律或法理依據請求，博鼎決不為任何非直接的、間接的、特殊的、懲罰的、偶發的、懲戒性的、或後續衍生的損害負責任，無論是依據合約行事或因使用服務、或無法使用服務而造成的損失，或公司網站裡的信息、服務、產品、資訊、或宣傳廣告的成效不如預期 (即使博鼎已事先被告知有發生這些損害的可能性)。 11.競業禁止：客戶同意不在合約有效期間及解約後三年內，利用自博鼎取得的資料，自行或協助他人與博鼎直接或間接對抗競爭。 12.資料更改：當客戶列於第二條款的會員狀態或保險身份有所改變時，應馬上通知博鼎。 13.資料通知：所有通知應以美國郵政寄件，並付郵資。雙方的郵寄地址如下。若改變郵寄地址，應事先以書面方式通知對方。 博鼎醫療顧問公司 Palladium Health, LLC. 9250 Bendix Road, North, Suite 115 Columbia, MD 21045 14.效力持續：本合約的第六條至第十一條條款，第十四條至第十九條，及第二十二條至第二十四條在合約終止或期滿之後仍然持續有效。 15.各方之間的關係：本合約不企圖，也不應被解釋成為了便於實行本合約的條款，博鼎與客戶之間建立一個非獨立個人與個體之間的契約關係。任何一方及其代表皆不應被解釋為是代理人、雇主、雇員、或對方代表。 16.無權要求陪審團審判：關於本合約，或任何的行為、事件、或事物衍生自本合約，或客戶所接受的服務；雙方都不應有權利要求由陪審團公平審判。 17.仲裁：任何關於解釋或執行本合約所引起的爭議，應以仲裁的方式來解決。仲裁者人選須經博鼎和客戶雙方同意。若雙方在仲裁者人選上無法達成共識，則雙方各選一位律師代表，由兩造律師共同開會決定一位仲裁者來解決紛爭。 18.適用法律：本合約依據美國馬里蘭州實體法解釋，當法規有衝突時則除外。 19.整體協定：本合約代表雙方間就此處所列內容及所有雙方之前就本合約內容所進行的所有書面或口頭協議，達成全然的同意與理解。當不同語言版本的合約書產生爭議時，一切以英文版為準。 20.變更與轉讓：博鼎可在未通知對方的情況下，因任何理由隨時更改或終止本合約。在未徵得另一方的書面同意下，本合約不可轉讓予任何人。 21.福利：本合約內載的條款，契約，條件，與協議對雙方應具有約束力，並確保有利於雙方。 22.無第三方受益人：本合約無第三方受益人。 23.條款可分割性：若本合約的任一部分因任何理由被認定無效或無法執行時，只有這部分失效。合約中的其它部分仍維持其有效性及可執行性，不受影響。 24.棄權及遵守：任何一方未能遵守本合約任何義務，契約或協議，另一方(棄權方)可以書面形式赦免對方(赦免方)。但棄權方之任何單次棄權或不堅持要求赦免方嚴格遵守本合約義務，契約或協議，或條件不得當作或被解釋為棄權方亦赦免或放棄赦免方任何有關後續或其他的義務，契約或協議之履行或違約事件。 25.合約副本：本合約以一式數份副本簽署，每份副本均應視為正本，各副本構成相同文件。 26.法律諮商：已建議各方就本合約內容與律師協商。各方已考慮過，進行過，或決定自願放棄此法律諮商。 茲證明，雙方在此已正式簽署協議。本合約書具法律約束力，自有效日期起即時生效。 ------------------------------------------------------------ 附錄 A: 服務項目 緊急醫療諮詢服務 當客戶是急診室病患時，博鼎必須能接受客戶的電話詢問。博鼎會協助客戶決定關於醫療照護的種種相關問題，並確認將與客戶討論病情及治療的醫護對象。博鼎會為客戶解釋醫學名詞，提供精神上的支持讓客戶安心，描述常見的醫療作法及例行程序，並建議資源管道。應客戶要求，博鼎會盡其所能與客戶的主治醫師或治療單位以電話溝通，盡力取得所需的資訊以供客戶作決策(博鼎提供的服務以符合醫院政策為原則)。學生客戶另享有每年一次學校醫護中心電話諮詢。 基本電子病歷資料 博鼎與MedeFile International, Inc. (簡稱MedeFile) 合作，依據客戶的會員等級，提供不同詳細程度的電子病歷資料。博鼎會根據MedeFile公司的條款及條件 (附錄D)，將客戶的病歷記錄轉換成電子檔格式。電子病歷交由MedeFile管理保存，客戶的電子病歷資料應遵守所有適用的聯邦和各州的法律及規章，包括但不限於病人的隱私條例。應客戶要求，博鼎須提供客戶與客戶的醫護人員這些醫療記錄。客戶應完成附錄C的病歷資料使用或透露授權書。 緊急聯繫國內家屬 當醫療緊急事故發生時，博鼎應盡其所能去聯繫客戶指定的緊急聯絡人(國內家屬)，並告知其情況。 轉診諮詢服務 因應客戶要求，博鼎會提供客戶一份至多三(3)位醫師的推薦名單，名單上載有醫師的姓名及聯絡方式。這三位醫師也許來自博鼎醫師網絡(“PPN”)，並未參與博鼎醫師網絡(Non-PPN)，或兩者兼而有之。博鼎會盡力為客戶向其所選擇的醫師爭取優先看診的機會。應客戶要求，博鼎會盡其所能透過電話去聯繫客戶的醫師以取得客戶所需的訊息，促進客戶對自身醫療狀況的了解，使客戶能做較佳的醫療抉擇。客戶沒有義務非使用博鼎所推薦的醫師不可。各方同意任何一位提供博鼎會員醫療服務的醫師皆非博鼎的員工。因此，博鼎無法控管這些醫師對待博鼎會員的態度與治療方式，也不須為這些醫師的任何行為或疏失負責。每一位博鼎醫師網絡 (PPN)或非博鼎醫師網絡(non-PPN)的醫師應(i)寄帳單至客戶的第三方付款者(保險公司)及向客戶收取共付額(coinsurance)或掛號費(copay)。(ii) 如果客戶本身未保險，向客戶收取的醫療費用不應高於醫師平常的收費標準。每一位博鼎醫師網絡 (PPN)或非博鼎醫師網絡(non-PPN)的醫師應提供給博鼎的客戶所有供應給患者的其他服務 (例如：影印病歷等)，並向客戶收取一般收費標準的費用。 轉診諮詢服務次數 學生計畫:每年一次 基本保障計畫:無 加值保障計畫:每年一次 卓越計畫:每年二次 尊榮計畫:每年三次 空中醫療轉送服務 博鼎與AirMed International, LLC (簡稱“AirMed”)合作，提供符合資格的會員緊急醫療轉送服務。AirMed是一間國際醫療專機公司，專門提供全球性跨州或跨國的醫院(病床)至醫院(病床)轉送服務。AirMed的使用條款與條件請參閱附錄E。若會員等級不符或不合AirMed的規定和條件時，博鼎客戶仍可以透過 AirMed 以“視需要”為由，安排空中醫療轉送服務。在這種情況下，各方均同意客戶須自行負擔所有的緊急醫療轉送費用，且博鼎不須為任何相關費用負責。 社區醫師指南 因應客戶要求，博鼎會提供客戶一份至多三(3)位醫師的推薦名單，名單上載有醫師的姓名及聯絡方式。這三位醫師也許來自博鼎醫師網絡(“PPN”)，並未參與博鼎醫師網絡(Non-PPN)，或兩者兼而有之。推薦的醫師名單會儘量依據客戶對地區、語言、附屬醫院的偏好，及保險計畫的給付考量來擬定。 ----------------------------------------------------------- 附錄 B: 服務收費 留學菁英計畫(個人): 包括緊急醫療諮詢服務，基本電子病歷資料，緊急聯絡國內家屬，轉診諮詢服務。 不含學生保險: 三個月($600) 六個月($800) 一年($1200) 二年($2000) 四年($3200) 包含學生保險: 三個月($750) 六個月($1100) 一年($1750) 二年($2550) 四年($3750) 基本保障計畫(一年): 包括緊急醫療諮詢服務，基本電子病歷資料，社區醫師指南。 個人($479.88) 夫妻($719.88) 家庭($1079.88) 加值保障計畫(一年): 包括緊急醫療諮詢服務，基本電子病歷資料，社區醫師指南，轉診諮詢服務(一年一次)，個人病歷管理服務。 個人($959.88) 夫妻($1679.88) 家庭($2399.88)
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